Comparación de siete programas dietéticos estructurados populares y riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares mayores en pacientes con mayor riesgo cardiovascular: revisión sistemática y meta de la red

ObjetivoDeterminar la eficacia relativa de los programas estructurados de dieta y comportamiento saludable (programas dietéticos) para la prevención de la mortalidad y los eventos cardiovasculares graves en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

DiseñoRevisión sistemática y metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios.

Fuentes de datosSe realizaron búsquedas en AMED (Base de datos de medicina aliada y complementaria), CENTRAL (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados), Embase, Medline, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y ClinicalTrials.gov hasta septiembre de 2021.

Selección de estudios Ensayos aleatorios de pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que compararon programas dietéticos con intervención mínima (p.ej., folleto de dieta saludable) o programas alternativos con al menos nueve meses de seguimiento e informes sobre mortalidad o eventos cardiovasculares importantes (como accidente cerebrovascular o no). -infarto de miocardio fatal). Además de la intervención dietética, los programas dietéticos también podrían incluir ejercicio, apoyo conductual y otras intervenciones secundarias, como el tratamiento farmacológico.

Resultados y medidasMortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares individuales (ictus, infarto de miocardio no mortal e intervenciones cardiovasculares no planificadas).

Métodos de revisión Pares de revisores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Se realizó un metanálisis de red de efectos aleatorios utilizando un enfoque frecuentista y la clasificación de los métodos de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones (GRADE) para determinar la certeza de la evidencia para cada resultado.

Resultados Se identificaron 40 ensayos elegibles con 35 548 participantes en siete programas dietéticos designados (baja en grasas, 18 estudios; Mediterránea, 12; muy baja en grasas, 6; grasa modificada, 4; combinación baja en grasas y baja en sodio, 3; Ornish, 3; Pritikin , 1). En el último seguimiento informado, basado en evidencia de certeza moderada, los programas de dieta mediterránea demostraron ser superiores a la intervención mínima para la prevención de la mortalidad por todas las causas (odds ratio 0,72, intervalo de confianza del 95 % 0,56 a 0,92; pacientes con riesgo intermedio: diferencia de riesgo 17 menos por 1000 seguidos durante cinco años), mortalidad cardiovascular (0,55, 0,39 a 0,78; 13 menos por 1000), accidente cerebrovascular (0,65, 0,46 a 0,93; 7 menos por 1000) e infarto de miocardio no mortal (0,48, 0,36 a 0,65; 17 menos por 1000). Sobre la base de evidencia de certeza moderada, los programas bajos en grasas demostraron ser superiores a la intervención mínima para la prevención de la mortalidad por todas las causas (0,84, 0,74 a 0,95; 9 menos por 1000) y el infarto de miocardio no mortal (0,77, 0,61 a 0,96; 7 menos por 1000) . Los efectos absolutos de ambos programas dietéticos fueron más pronunciados para los pacientes de alto riesgo. No hubo diferencias convincentes entre los programas mediterráneos y bajos en grasas para la mortalidad o el infarto de miocardio no mortal. Los cinco programas dietéticos restantes en general tuvieron poco o ningún beneficio en comparación con una intervención mínima que generalmente se basa en evidencia de certeza baja a moderada.

Conclusiones Evidencia de certeza moderada muestra que los programas que promueven dietas mediterráneas y bajas en grasas, con o sin actividad física u otras intervenciones, reducen la mortalidad por todas las causas y el infarto de miocardio no fatal en pacientes con mayor riesgo cardiovascular. También es probable que los programas mediterráneos reduzcan el riesgo de accidente cerebrovascular. En general, otros programas dietéticos mencionados no fueron superiores a la intervención mínima.

Registro de revisión sistemáticaPRÓSPERO CRD42016047939

En todo el mundo, las estimaciones han atribuido el 22% de las muertes de adultos y el 15% de los años de vida ajustados por discapacidad a los hábitos alimentarios. Si esto es cierto, la dieta es una de las principales causas de muerte y morbilidad importante.1 Los defensores han propuesto que numerosas dietas, con o sin ejercicio y apoyo conductual (denominados programas dietéticos), reducen los eventos cardiovasculares importantes. Estas dietas incluyen las bajas en grasas totales o saturadas (p. ej., las dietas del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol), las dietas de estilo mediterráneo y la dieta de Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH).2 Aunque las pautas dietéticas han sugerido que varios programas dietéticos podrían reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, por lo general se han basado en resultados alternativos, o evidencia de certeza baja o muy baja de diseños de estudios no aleatorios.34567 Varios metanálisis por pares de ensayos controlados aleatorios han sugerido que algunas dietas y programas dietéticos reducen la eventos, pero cualquier impacto beneficioso sobre la mortalidad es incierto.89101112

Hasta la fecha, faltan metanálisis en red que resuman sistemáticamente los ensayos controlados aleatorios y comparen el impacto de los programas dietéticos estructurados sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares importantes (p. ej., accidente cerebrovascular e infarto de miocardio). Los métodos metaanalíticos en red permiten el uso de evidencia directa (intervenciones activas directas) e indirectas (intervención versus control no activo) para la comparación de intervenciones que no se compararon directamente, lo que puede generar estimaciones resumidas más precisas. 13 Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios para comparar programas dietéticos estructurados para la prevención de la mortalidad y los principales resultados cardiovasculares.

El protocolo de estudio está registrado en PROSPERO (CRD42016047939) y está disponible en línea (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42016047939).

Con la ayuda de un bibliotecario médico, buscamos en cinco bases de datos: AMED (Base de datos de medicina aliada y complementaria), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), Embase, Medline y CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) desde el inicio hasta septiembre de 2021 y ClinicalTrials.gov para ensayos no publicados y en curso. Nuestra estrategia de búsqueda involucró palabras clave para dietas, mortalidad o resultados cardiovasculares importantes y ensayos controlados aleatorios (consulte los textos del apéndice S2-S4 para obtener detalles de la estrategia de búsqueda). También revisamos las listas de referencias de revisiones sistemáticas relacionadas y ensayos elegibles para identificar estudios adicionales.

Se incluyeron ensayos aleatorios publicados en inglés de adultos con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que compararon al menos un programa dietético estructurado con una intervención mínima o con otras intervenciones de reducción del riesgo cardiovascular (incluidos otros programas dietéticos). Los ensayos elegibles incluyeron pacientes con dos o más factores de riesgo establecidos de enfermedad cardiovascular (p. ej., hipertensión, dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus) o enfermedad cardiovascular establecida (antecedentes de enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica). Además de la intervención dietética, los programas dietéticos estructurados podrían incluir intervenciones no dietéticas, como ejercicio o apoyo psicosocial o conductual. También se permitieron las intervenciones para dejar de fumar y los tratamientos farmacológicos, pero se consideraron cointervenciones. Los estudios elegibles tuvieron al menos nueve meses de intervención e informaron sobre la incidencia de todas las causas o mortalidad cardiovascular, o eventos cardiovasculares importantes (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio no fatal, angina, insuficiencia cardíaca, eventos vasculares periféricos, fibrilación auricular e intervenciones cardiovasculares no planificadas). ). Nuestro protocolo preespecificó que los resultados primarios fueron todas las causas y la mortalidad cardiovascular. Centramos nuestro análisis en el último seguimiento disponible de cada estudio; el apéndice también proporciona resultados a los 12 meses de seguimiento. Dos revisores determinaron de forma independiente la elegibilidad de cada registro; de ser necesario, un tercer revisor senior resolvió las discrepancias.

Dos revisores utilizaron formularios probados previamente e instrucciones estandarizadas para extraer de forma independiente los datos de población, intervención y resultado. Los revisores evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente y por duplicado mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (versión 1.0)14 y resolvieron los desacuerdos mediante discusión o consulta con un tercer revisor. Los estudios con bajo riesgo de sesgo en tres dominios clave (generación de secuencias aleatorias, ocultación de la asignación y falta de datos de resultados de los participantes) se clasificaron como de bajo riesgo general de sesgo. Todos los demás estudios se clasificaron como de alto riesgo general de sesgo (texto S1 del apéndice).

Nuestro protocolo especificó tres esquemas de clasificación de programas dietéticos para crear tres metanálisis de red: dieta nombrada, composición de categoría de alimentos y composición de macronutrientes. El análisis de la composición de macronutrientes no se pudo realizar debido a la falta de intervenciones suficientes para crear una red (ninguna dieta baja en carbohidratos), mientras que el análisis de la composición de la categoría de alimentos estuvo limitado por el informe poco claro de la ingesta de alimentos en la mayoría de los estudios. Por estas razones, junto con las limitaciones de espacio, este documento informa solo el primer análisis (programas dietéticos denominados). Agrupamos los programas dietéticos en varias categorías de dietas nombradas (tabla 1): baja en grasas, muy baja en grasas, grasa modificada, combinada baja en grasas y baja en sodio, mediterránea, Ornish, Pritikin o intervención mínima. Nuestras definiciones de estos programas son consistentes con una revisión sistemática previa.15

Descripción de las categorías de programas dietéticos nombradas utilizadas en esta revisión sistemática

Si bien nuestro protocolo inicialmente solo especificaba la dieta baja en grasas como una sola categoría de dieta nombrada, la dividimos en baja en grasas (20-30 % de calorías provenientes de grasas) y muy baja en grasas (≤20 % de calorías provenientes de grasas) para distinguir los programas dietéticos estándar bajos en grasas de los programas con un objetivo de reducción de grasa más intenso. También agregamos una categoría de grasas modificadas (sin disminución en la ingesta total de grasas, pero con un aumento de las grasas poliinsaturadas). Estas categorías son consistentes con revisiones sistemáticas anteriores.1516

La intervención mínima podría incluir pacientes que no reciben ningún consejo dietético; derivación a su propio médico o provisión de atención habitual; sesiones educativas sobre asuntos no dietéticos; o recibir información dietética, como folletos o consejos breves de un médico, pero con un refuerzo mínimo (solo en una visita o con muy poca frecuencia, como anualmente). Cuando la intervención mínima incluía algún asesoramiento dietético, se utilizó o reforzó con menos frecuencia que el asesoramiento en la intervención (la mitad o menos). Si bien nuestro protocolo usó el lenguaje de lista de espera o placebo para describir los brazos de control no activos, adoptamos el término más descriptivo de intervención mínima de una revisión sistemática reciente,9 un término que refleja mejor la naturaleza de intervención mínima de los brazos de control.

Para explorar el potencial de modificación del efecto, realizamos un análisis de subgrupos sobre el efecto de la intensidad de la intervención en los resultados. Se adoptó una definición de intensidad de intervención del United States Preventive Services Taskforce (USPSTF).17 Intervenciones con al menos dos sesiones grupales o individuales al mes durante los primeros tres meses (o equivalente, es decir, al menos seis sesiones en los primeros tres meses). meses) se consideraron intervenciones de alta intensidad. Otras intervenciones se consideraron de baja intensidad.

Dadas las limitaciones de los datos sobre el cumplimiento de la dieta, la falta de informes sobre el cumplimiento y la heterogeneidad de los métodos y los puntos temporales entre los estudios que informaron sobre el cumplimiento, clasificamos las intervenciones elegibles según el programa dietético previsto, independientemente de la medida en que los participantes siguieron la dieta prescrita. .

Para todas las comparaciones directas, cuando se disponía de dos o más ensayos controlados aleatorios, se realizó un metanálisis convencional por pares mediante un modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird. Usamos la estadística I2 y la inspección visual de los diagramas de bosque para evaluar la heterogeneidad en las comparaciones directas. Para todas las comparaciones directas informadas por 10 estudios o más, evaluamos los efectos de los estudios pequeños mediante la prueba de Harbord.18

Suponiendo un parámetro de heterogeneidad común,1920 luego realizamos un metanálisis de red de efectos aleatorios frecuentista usando Stata (versión 16). Para todos los resultados, el análisis generó una razón de probabilidades con un intervalo de confianza del 95 % como medida de resumen. La coherencia de la red se evaluó globalmente mediante el modelo de diseño por tratamiento.21 La incoherencia específica del bucle se evaluó mediante la división de nodos para generar valores de factor de incoherencia.2223 Estimamos las probabilidades de clasificación utilizando la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa, las clasificaciones medias y los rankogramas.2425

Las diferencias de riesgo se calcularon aplicando los odds ratios resumidos a los riesgos iniciales (eventos por 1000 pacientes).26 Calculamos dos diferencias de riesgo: una asumiendo un riesgo inicial intermedio (5-10 % de riesgo de eventos cardiovasculares a cinco años) y otra asumiendo un riesgo inicial alto (20-30% de riesgo de eventos cardiovasculares a cinco años). Los riesgos iniciales se estimaron utilizando los datos del grupo de control de un metanálisis realizado por Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration.27 El texto del apéndice S1 proporciona una explicación más detallada.

Realizamos una metarregresión en red para investigar los efectos de la duración del seguimiento y la presencia de componentes del programa además de la dieta (ejercicio, apoyo conductual o psicosocial, como manejo del estrés, tratamiento farmacológico y abandono del hábito de fumar) en nuestros resultados de interés. El apoyo conductual y el ejercicio fueron modificadores del efecto definidos por el protocolo, mientras que el tratamiento farmacológico y el abandono del hábito de fumar se agregaron post hoc en respuesta a los ensayos que incluyeron estas cointervenciones. Se realizaron análisis de sensibilidad con la exclusión de los ensayos que incluían intervenciones de tratamiento para el tabaquismo o las drogas. También realizamos análisis de sensibilidad con la exclusión de dos estudios debido a inquietudes sobre la integridad de los datos.2829 Para el resultado de infarto de miocardio no mortal, se excluyeron tres estudios adicionales en los que no estaba claro el informe de infartos de miocardio no mortales.303132 Tablas del apéndice Informe S3-S19 resultados del análisis original y de sensibilidad. En el documento principal, cuando el análisis de sensibilidad que excluyó los estudios con problemas de integridad de los datos cambió sustancialmente nuestros hallazgos, lo adoptamos como nuestro análisis principal, informando sus resultados sobre los hallazgos del análisis original.

El enfoque de evaluación, desarrollo y evaluación de clasificación de recomendaciones (GRADE) para el metanálisis en red guió nuestra evaluación y comunicación de la certeza de la evidencia.3334 Para la evidencia indirecta, nos enfocamos en el ciclo dominante más directo y calificamos la certeza como la evidencia de certeza más baja de las comparaciones directas contribuyentes. La certeza de la estimación de la red comenzó como la certeza del contribuyente dominante a la estimación de la red. Se calificó aún más la certeza en la estimación de la red si había incoherencia entre las estimaciones indirectas y directas, o si había imprecisión en torno al efecto del tratamiento.

Usamos un marco mínimamente contextualizado con el valor nulo como nuestro umbral de decisión, lo que significa que la certeza de la evidencia se refiere a nuestra certeza de que la intervención tiene, en relación con la intervención mínima, algún efecto beneficioso o tiene poco o ningún beneficio.3536 Calificamos para el presencia de poco o ningún efecto si, y sólo si, se cumplieron las dos condiciones siguientes: el resultado no fue estadísticamente significativo y la estimación puntual sugirió ningún beneficio o un beneficio trivial. De lo contrario, se calificó por la presencia de un efecto beneficioso y se disminuyó por la imprecisión cuando los resultados no fueron estadísticamente significativos. Adoptamos nuestro umbral para el beneficio trivial de un panel de pautas dietéticas anterior que incluía miembros del público. <15 por 1000 para resultados mixtos fatales y no fatales. Para resumir los resultados, para cada resultado, la evidencia se clasificó como certeza alta o moderada versus certeza baja o muy baja, y dentro de cada categoría de evidencia de certeza, según si los programas dietéticos fueron superiores a la intervención mínima o no (clasificación como superior o con poca o poca ningún beneficio).38 El texto del apéndice S1 presenta más detalles sobre nuestro uso del enfoque GRADE.

Ningún paciente participó en el establecimiento de la pregunta de investigación, las medidas de resultado, el diseño del estudio o la interpretación de los datos. Sin embargo, después de la producción de nuestro primer borrador del manuscrito, consultamos a un defensor de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida a quien dietistas y médicos le han aconsejado sobre cambios en la dieta y el estilo de vida. Recibimos comentarios de que las tablas de estimación (fig. 1 y fig. 2) y las declaraciones de certeza de la evidencia fueron muy útiles, ya que permitieron una comparación rápida de los programas dietéticos con respecto a la reducción absoluta del riesgo y la certeza de la reducción del riesgo.

Resumen de los resultados del metanálisis de la red de programas dietéticos designados en el último seguimiento. El número es la estimación puntual (con un intervalo de confianza del 95 %) de la diferencia de riesgo (por 1000 durante cinco años), calculada utilizando un riesgo de referencia intermedio. NA=no aplicable

Resumen de los resultados del metanálisis de la red de programas dietéticos designados en el último seguimiento. El número es la estimación puntual (con un intervalo de confianza del 95 %) de la diferencia de riesgo (por 1000 durante cinco años), calculada utilizando un riesgo de referencia alto. NA=no aplicable

Entre las bases de datos primarias, encontramos 8271 citas e identificamos 1214 registros adicionales a través de la selección de listas de referencias y ClinicalTrials.gov. Después de la eliminación de duplicados y la selección de títulos y resúmenes, los revisores evaluaron la elegibilidad de 412 artículos, de los cuales 40 ensayos resultaron elegibles (fig. 3).

Diagrama de flujo de PRISMA (elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis)

De los 40 ensayos elegibles (n=35 548), nueve (n=17 632) estudiaron una población de prevención primaria y 31 (n=17 916) una población de prevención secundaria. Los programas dietéticos estudiados incluyeron bajo en grasas (18 estudios), Mediterráneo (12), muy bajo en grasas (6), grasas modificadas (4), combinado bajo en grasas y bajo en sodio (3), Ornish (3) y Pritikin (1) . La mediana de duración del seguimiento fue de tres años (rango 0,75-17 años). Al evaluar la calidad metodológica de los ensayos elegibles, se consideró que 13 presentaban un riesgo general bajo de sesgo y 27 un riesgo alto (tabla S1 del apéndice).

Los programas dietéticos consistieron principalmente en un refuerzo al menos cada tres meses durante el primer año de la intervención. Unos pocos estudios informaron un refuerzo menos frecuente: un ensayo involucró un refuerzo cada cuatro meses.39 Un segundo ensayo involucró dos reuniones iniciales con refuerzo cada seis meses.40 El Lyon Diet Heart Study, un programa de dieta mediterránea, involucró solo una sesión inicial de una hora de duración, con refuerzo a las ocho semanas de seguimiento, luego anualmente.41 En estos tres ensayos, los brazos de intervención mínima no incluyeron asesoramiento dietético.

En los ensayos en los que los brazos de intervención mínima incluyeron algún asesoramiento dietético (p. ej., como parte de la atención habitual), los participantes asignados a la atención habitual pudieron acceder a este servicio mucho menos que los participantes del brazo de intervención. En un ensayo, solo el 28 % de los participantes con atención habitual utilizaron asesoramiento dietético (en comparación con el 83 % del grupo de intervención).42 En otro, los participantes asignados a una intervención mínima recibieron folletos y una sola entrevista dietética, mientras que el grupo de intervención recibió un entrevista cada tres meses.43 En los ensayos que incluyeron actividad física, un objetivo frecuente fue el ejercicio de intensidad moderada durante aproximadamente 150 minutos por semana.

La figura 4 muestra el gráfico de red del análisis del programa dietético mencionado en el último seguimiento (mediana de tres años) para el resultado de mortalidad por todas las causas. Las figuras del apéndice S1-S6 presentan todos los gráficos de red. El suplemento también presenta tablas de clasificación que muestran los resultados de todas las comparaciones para todos los resultados (tablas del apéndice S3-S19 para razones de probabilidad, incluidos los análisis de sensibilidad; tablas del apéndice S60-S71 para diferencias de riesgo). Las tablas del apéndice S72-S77 proporcionan la evaluación GRADE que muestra el número de ensayos controlados aleatorios incluidos, el tamaño de la muestra, los valores de I2, todas las estimaciones directas e indirectas y los datos de incoherencia. Los programas dietéticos bajos en grasas y mediterráneos se redujeron debido a la falta de direccionalidad debido a la presencia variable de cointervenciones (en particular, abandono del hábito de fumar y tratamiento farmacológico) en los ensayos que compararon estos programas con una intervención mínima. Otros programas dietéticos tuvieron menos cointervenciones, o no tuvieron efectos beneficiosos aparentes, por lo que no bajamos la calificación por falta de direccionalidad. También se rebajó la mayoría de las estimaciones indirectas que compararon dos programas dietéticos para la intransitividad porque la dieta de los participantes en los grupos de intervención mínima generalmente varió según la dieta de intervención.

Red de programas dietéticos designados para todas las causas de mortalidad en el último seguimiento

Para la mortalidad por todas las causas en el último seguimiento informado (rango 0,75-17 años), los programas de dieta mediterránea fueron superiores a la intervención mínima según la evidencia de certeza moderada (odds ratio 0,72, intervalo de confianza del 95 % 0,56 a 0,92; pacientes con riesgo intermedio: riesgo diferencia −17 por 1000, intervalo de confianza del 95 %: −26 a −5; pacientes con alto riesgo: −36 por 1000, −58 a −10), al igual que los programas dietéticos bajos en grasas, también según evidencia de certeza moderada (0,84, 0,74 a 0,95; pacientes de riesgo intermedio: −9 por 1000, −15 a −3; pacientes de alto riesgo: −20 por 1000, −33 a −6). La evidencia que comparó los programas dietéticos mediterráneos y bajos en grasas fue de certeza muy baja. Los programas dietéticos muy bajos en grasas y los programas dietéticos combinados bajos en grasas y bajos en sodio tuvieron poco o ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad según la evidencia de certeza moderada. Las dietas con grasas modificadas, Ornish y Pritikin mostraron evidencia de certeza baja o muy baja (tabla 2, tablas del apéndice S62 y S63).

Resumen de los resultados de mortalidad por todas las causas en el último seguimiento para los programas dietéticos mencionados frente a la intervención mínima

Para la mortalidad cardiovascular en el último seguimiento (rango 0,75-17 años), solo los programas de dieta mediterránea fueron convincentemente superiores a la intervención mínima según la evidencia de certeza moderada (0,55; 0,39 a 0,78; pacientes con riesgo intermedio: −13 por 1000, −17 a −6; pacientes de alto riesgo: −39 por 1000, −54 a −19). Los programas dietéticos bajos en grasas, muy bajos en grasas, modificados en grasas, combinados bajos en grasas y bajos en sodio y Ornish mostraron poco o ningún beneficio basado principalmente en evidencia de certeza baja o muy baja (tablas del apéndice S64 y S65).

Los datos fueron demasiado escasos para cuatro de los resultados secundarios registrados previamente (angina, insuficiencia cardíaca, eventos vasculares periféricos y fibrilación auricular). Para el accidente cerebrovascular en el último seguimiento informado (rango 1-9,6 años), los programas mediterráneos fueron superiores a la intervención mínima según la evidencia de certeza moderada (odds ratio 0,65, intervalo de confianza del 95 % 0,46 a 0,93; pacientes con riesgo intermedio: diferencia de riesgo −7 por 1000, intervalo de confianza del 95% -11 a -1; pacientes de alto riesgo: -16 por 1000, -25 a -3). Los programas bajos en grasas, muy bajos en grasas y modificados en grasas tuvieron poco o ningún beneficio según la evidencia de certeza mayoritariamente moderada a alta. La combinación de bajo contenido de grasa y bajo contenido de sodio mostró beneficios en pacientes con alto riesgo según la evidencia de certeza moderada (−17 por 1000, −32 a 11; tablas del apéndice S66 y S67).

Para el infarto de miocardio no fatal en el último seguimiento informado (rango 0,75-9,6 años), los programas de dieta mediterránea fueron superiores a la intervención mínima según la evidencia de certeza moderada (0,48; 0,36 a 0,65; pacientes con riesgo intermedio: diferencia de riesgo -17 por 1000, −21 a −11; pacientes de alto riesgo: −42 por 1000, −53 a −28). Lo mismo ocurrió con los programas dietéticos bajos en grasas (0,77; 0,61 a 0,96; pacientes con riesgo intermedio: −7 por 1000, −13 a −1; pacientes con alto riesgo: −18 por 1000, −31 a −3). Al comparar los programas dietéticos bajos en grasas con los mediterráneos, en pacientes con riesgo intermedio hubo evidencia de certeza moderada de poca o ninguna diferencia (baja en grasas versus mediterránea: diferencia de riesgo 6 por 1000, intervalo de confianza del 95 % de 0 a 16), mientras que en pacientes con alto riesgo hubo evidencia de certeza baja de la superioridad de los programas mediterráneos (bajo en grasas versus mediterráneo: 16 por 1000, −1 a 39). Los programas dietéticos muy bajos en grasas, modificados en grasas y combinados bajos en grasas y bajos en sodio tuvieron poco o ningún beneficio basado principalmente en evidencia de certeza moderada a alta (tablas del apéndice S68 y S69).

Para las intervenciones cardiovasculares no planificadas en el último seguimiento informado (rango de 0,75 a 9,6 años), solo los programas dietéticos bajos en grasas redujeron los eventos en relación con la intervención mínima según la evidencia de certeza baja (odds ratio 0,57, intervalo de confianza del 95 % 0,35 a 0,93; tablas del apéndice S70 y S71).

Un ensayo publicado después de nuestro análisis de datos (CORDIOPREV) comparó una dieta mediterránea con una dieta baja en grasas en pacientes con enfermedad coronaria (n=1002).44 Para los resultados individuales (no compuestos), este ensayo encontró reducciones numéricas no significativas en mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular isquémico a favor de la dieta mediterránea. Nuestro metanálisis en red fue consistente con los hallazgos de resultados individuales de CORDIOPREV; encontramos que en pacientes con alto riesgo inicial, los programas de dieta mediterránea redujeron cada uno de estos resultados cardiovasculares en relación con los programas bajos en grasas. Sin embargo, aparte del accidente cerebrovascular, la evidencia de que la dieta mediterránea sea superior a una dieta baja en grasas sigue siendo incierta.

Nuestra metarregresión en red no encontró ninguna diferencia sustancial en los cocientes de probabilidades al controlar la presencia de cointervenciones (ejercicio, apoyo psicosocial como manejo del estrés, abandono del hábito de fumar y tratamiento farmacológico). Además, se encontraron pocas pruebas de que la duración del seguimiento o la duración de la intervención actuaran como modificadores del efecto.

Los análisis de subgrupos revelaron que los resultados no variaron en función de la presencia de enfermedades cardiovasculares en los pacientes al inicio (si los ensayos se realizaron en una población de prevención primaria o secundaria), ni en la intensidad de la intervención (tablas del apéndice S20-S59).

Los análisis de sensibilidad que excluyeron los ensayos con brazos de tratamiento que incluían el abandono del hábito de fumar o las cointervenciones de tratamiento farmacológico revelaron hallazgos similares a los del análisis principal; sin embargo, se observó una pérdida de significación estadística para los programas dietéticos bajos en grasas para todas las causas de mortalidad, infarto de miocardio no fatal e intervenciones cardiovasculares no planificadas. Se mantuvo la significación estadística para los resultados del programa de dieta mediterránea, aunque se basaron en ensayos con mayor riesgo de sesgo.

Nuestro metanálisis en red de programas dietéticos identificados encontró que los programas dietéticos mediterráneos fueron superiores a la intervención mínima según la evidencia de certeza moderada para los resultados de mortalidad, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular. Los programas dietéticos bajos en grasas también fueron superiores a la intervención mínima con certeza baja a moderada para la prevención de la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no fatal y las intervenciones cardiovasculares no planificadas. Cuando se compararon entre sí, no se encontraron pruebas convincentes de que el programa dietético mediterráneo fuera superior al programa dietético bajo en grasas para prevenir la mortalidad o el infarto de miocardio no fatal. Otros programas dietéticos (muy bajos en grasas, combinados bajos en grasas y bajos en sodio, grasas modificadas, Ornish y Pritikin) no mostraron evidencia convincente de superioridad a la intervención mínima, excepto posiblemente programas combinados bajos en grasas y bajos en sodio para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con niveles altos de riesgo (fig 1 y fig 2).

Nuestra revisión tiene varios puntos fuertes. Realizamos una revisión sistemática y un metanálisis en red de programas dietéticos para la prevención de eventos cardiovasculares mayores. Trabajamos con un bibliotecario experimentado en ciencias de la salud para buscar sistemáticamente la literatura y guiar nuestro proceso de revisión y análisis, y publicamos un protocolo de estudio disponible públicamente. Realizamos un cribado duplicado independiente, extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo y utilizamos metarregresión en red, subgrupos y análisis de sensibilidad para evaluar y tener en cuenta los posibles modificadores del efecto, ninguno de los cuales mostró una modificación importante del efecto. Finalmente, nuestra revisión utilizó nuevos métodos GRADE para presentar y evaluar la certeza de las estimaciones del efecto relativas y absolutas del metanálisis en red, proporcionando una presentación transparente y clara del rendimiento comparativo de cada programa dietético para cada resultado para pacientes cardiovasculares en niveles intermedios y altos. riesgo (fig 1 y fig 2). En particular, nuestros resultados establecieron evidencia de certeza moderada para la reducción del riesgo absoluto (9 a 36 eventos menos por 1000 seguidos durante cinco años) atribuible a los programas dietéticos mediterráneos y bajos en grasas. Estos hallazgos con presentaciones de datos son extremadamente importantes para los pacientes que se muestran escépticos acerca de la conveniencia de cambiar la dieta.

Nuestra revisión también tiene limitaciones. Modificamos las clasificaciones de programas dietéticos especificados en nuestro protocolo para distinguir los programas bajos en grasas estándar que tenían como objetivo la reducción de grasas a ≤30 % de la ingesta calórica de los programas que tenían como objetivo ≤20 % de la ingesta calórica. Sin embargo, esta categorización es consistente con otras revisiones sistemáticas.1516 Una segunda limitación fue la inclusión de programas dietéticos con cointervenciones como el tratamiento farmacológico y el abandono del hábito de fumar, lo que plantea la posibilidad de que los efectos se deban, al menos en parte, a las cointervenciones. Pudimos explorar estos modificadores de efectos potenciales mediante metarregresión en red y análisis de sensibilidad. Ninguno de los coeficientes resultó estadísticamente significativo y los resultados de nuestro análisis de sensibilidad fueron similares a los del análisis primario, aunque con una pérdida de significación estadística para los programas dietéticos bajos en grasas para todas las causas de mortalidad, infarto de miocardio e intervenciones cardiovasculares no planificadas. En consecuencia, al usar el enfoque GRADE, calificamos la certeza de la evidencia para cada uno de nuestros resultados en función de los aspectos indirectos relacionados con las cointervenciones (es decir, tratamiento farmacológico, abandono del hábito de fumar que a menudo incluye medicamentos) que no consideramos una parte principal de un programa dietético (dieta con o sin ejercicio y apoyo psicosocial o conductual) basado en nuestro protocolo de estudio a priori.

No pudimos factorizar sistemáticamente la adherencia en nuestro análisis de los programas dietéticos, en gran parte debido a la falta de informes entre los 40 ensayos elegibles. Además, cuando se informa, se ha cuestionado la validez de las medidas de adherencia, particularmente si no existen biomarcadores confiables para la adherencia o no se utilizan en los ensayos de programas dietéticos45; esto podría haber reducido las estimaciones del efecto cuando el cumplimiento era deficiente. Por lo tanto, nuestros resultados se entienden mejor si reflejan los beneficios esperados dada la adherencia promedio a un programa dietético. Además, se utilizó una versión anterior del instrumento de riesgo de sesgo de Cochrane (versión 1) para evaluar los ensayos en lugar de la versión más reciente. Nuestra revisión comenzó antes de que se publicara la segunda versión.46 Si bien el instrumento más reciente tiene elementos adicionales y orientación para los usuarios, nos aseguramos de que nuestras evaluaciones de riesgo de sesgo fueran confiables utilizando instrucciones explícitas sobre el riesgo de sesgo y ejercicios de calibración con nuestro equipo de revisión en función de los informes informados. orientación para mejorar la confiabilidad de la versión 1 del instrumento de riesgo de sesgo.47

Los brazos de control que se clasificaron como intervención mínima fueron algo heterogéneos, desde un mínimo de ningún asesoramiento dietético, hasta asesoramiento dietético con poco refuerzo, hasta programas de atención habitual que incluían asesoramiento dietético opcional. Sin embargo, para todos los ensayos, el brazo de intervención mínima tuvo intervenciones mucho menos intensivas que el brazo activo. Además, la presencia de cambios en la dieta en los grupos de control reforzaría nuestras inferencias sobre los beneficios de los programas dietéticos mediterráneos y bajos en grasas. Tomamos en cuenta esto en nuestro enfoque GRADE al calificar a la baja la mayoría de las comparaciones indirectas por intransitividad. Finalmente, nuestro análisis no incluyó un ensayo controlado aleatorizado reciente (CORDIOPREV) que comparó una dieta mediterránea con una dieta baja en grasas. Los resultados sugirieron posibles beneficios para la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio no fatal y el accidente cerebrovascular a favor de la dieta mediterránea. Nuestro metanálisis en red fue consistente con los hallazgos de resultados individuales de CORDIOPREV en el sentido de que encontramos que los programas de dieta mediterránea redujeron cada uno de estos resultados cardiovasculares en relación con los programas bajos en grasas en pacientes con alto riesgo inicial. Sin embargo, según nuestro metanálisis en red, la certeza de la evidencia para estos resultados fue muy baja, baja y moderada, respectivamente, lo que nos lleva a concluir que, en general, no hay evidencia convincente del beneficio de Mediterranean sobre los programas bajos en grasas. Sobre la base de evidencia de certeza moderada, se debe señalar que podría haber un beneficio de los programas mediterráneos sobre los programas bajos en grasas para el resultado del accidente cerebrovascular.

Si bien nuestra revisión es la primera revisión de efectividad comparativa de programas dietéticos competitivos, se han publicado revisiones Cochrane recientes específicas para dietas bajas en grasas8 y mediterráneas9 para eventos cardiovasculares importantes. Rees y colegas9 evaluaron 30 ensayos aleatorios que evaluaron el impacto de las dietas mediterráneas en la mortalidad, los principales resultados cardiovasculares y cardiometabólicos (sustitutos). Si bien estuvieron de acuerdo con nuestros hallazgos, informando una reducción en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en relación con la atención habitual en un entorno de prevención secundaria, no encontraron datos de resultados clínicos que compararan las dietas mediterráneas con la dieta habitual en un entorno de prevención primaria. Por el contrario, pudimos producir dicha evidencia mediante datos de comparación indirecta del ensayo PREDIMED, que comparó un programa dietético mediterráneo con bajo en grasas en un entorno de prevención primaria, en combinación con ensayos de prevención primaria que compararon dietas bajas en grasas con dietas de intervención mínima.

Con respecto a las dietas bajas en grasas, Hooper y colegas8 encontraron que las dietas bajas en grasas saturadas reducen consistentemente el riesgo de resultados cardiovasculares adversos, y solo los eventos cardiovasculares combinados, un compuesto de casi 10 resultados cardiovasculares diferentes, muestran una reducción estadísticamente significativa (17 eventos menos por 1000 seguidos). En nuestra revisión, nos enfocamos en la mortalidad y los eventos cardiovasculares individuales dadas las muchas críticas de los resultados compuestos combinados.48 Encontramos reducciones de riesgo para aquellos que siguen programas dietéticos bajos en grasas para todas las causas de mortalidad e infarto de miocardio no fatal. Una posible explicación es que nuestra revisión, a diferencia de la revisión Cochrane, incluyó programas dietéticos con cointervenciones de comportamiento de salud. Los ensayos de Murchie (2003) y Look AHEAD (2013), que incluyeron cointervenciones, representan aproximadamente el 58 % de nuestra estimación directa de mortalidad por todas las causas para programas dietéticos bajos en grasas versus intervención mínima. En otras palabras, nuestros resultados se aplican principalmente a los programas dietéticos en su conjunto, que incluyen cointervenciones de ejercicio y apoyo psicosocial, más que a las dietas solas.

En 2020, el USPSTF recomendó que a las personas con factores de riesgo cardiovascular se les ofrecieran intervenciones para promover dietas saludables y actividad física.49 Llevaron a cabo una revisión sistemática de ensayos aleatorios en adultos con al menos un factor de riesgo cardiovascular (excluyendo diabetes y enfermedad cardiovascular previa), al encontrar una reducción estadísticamente significativa en eventos cardiovasculares combinados y reducciones no estadísticamente significativas en mortalidad, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio.12 Con nuestros criterios de elegibilidad más amplios que permiten poblaciones diabéticas y de prevención secundaria y el uso de métodos de metanálisis en red, nuestra revisión se extiende estos hallazgos al proporcionar evidencia de certeza moderada para los programas dietéticos mediterráneos y bajos en grasas para prevenir la mortalidad por todas las causas y el infarto de miocardio no fatal, y evidencia de certeza moderada para la reducción de accidentes cerebrovasculares con programas mediterráneos.

Nuestros hallazgos también se suman a la guía del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sobre la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con mayor riesgo cardiovascular.50 Nuestra revisión sistemática se enfoca en la misma población (alto riesgo cardiovascular o enfermedad establecida) y la misma intervención que su recomendaciones de estilo de vida (programas dietéticos; es decir, cambios en la dieta con o sin actividad física y apoyo conductual). A diferencia de las Pautas dietéticas para Estados Unidos más recientes,51 NICE no menciona específicamente la reducción de sodio. Una actualización de evidencia de 201852 cita un estudio de cohortes que no encontró asociación entre la ingesta de sodio y la mortalidad o la enfermedad cardiovascular incidente. Nuestro estudio proporciona evidencia aleatoria que respalda este enfoque. Sobre la base de evidencia de certeza moderada, se encontró que los programas dietéticos que combinan la reducción de grasas y sodio no redujeron la mortalidad. Además, la evidencia no apoyó ningún beneficio para otros resultados, con la excepción del accidente cerebrovascular en personas con alto riesgo (basado en evidencia de certeza moderada debido a la imprecisión). Dado que existen biomarcadores válidos para la ingesta de sodio, una advertencia es que el ensayo más grande que evaluó una dieta baja en grasas y baja en sodio combinada informó un cumplimiento deficiente.53 Otros ensayos que evaluaron la reducción de sodio también informaron un cumplimiento deficiente, y un ensayo midió un biomarcador objetivo de cumplimiento ( sodio en la orina) informando que solo alrededor del 40 % de los participantes lograron el objetivo de ingesta de sodio de 80 mmol/día o menos.31

Conclusiones

En conclusión, este metanálisis en red encontró que los programas dietéticos mediterráneos y bajos en grasas probablemente reducen el riesgo de mortalidad y de infarto de miocardio no fatal en personas con mayor riesgo cardiovascular. También es probable que los programas de dieta mediterránea reduzcan el riesgo de accidente cerebrovascular.

Las guías dietéticas recomiendan varios programas dietéticos (que podrían incluir actividad física u otras cointervenciones) para pacientes con mayor riesgo cardiovascular, pero pueden basarse en evidencia de certeza baja, como estudios no aleatorios y resultados alternativos.

Las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados con mortalidad y resultados cardiovasculares importantes informaron los beneficios de los programas dietéticos, pero no utilizaron metanálisis en red para brindar estimaciones absolutas y certeza de las estimaciones para pacientes con riesgo intermedio y alto.

Este metanálisis en red comparó los efectos de diferentes programas dietéticos en los resultados clínicos, como la mortalidad y los eventos cardiovasculares, utilizando los métodos GRADE (graduación de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones)

Evidencia de certeza moderada muestra que las dietas mediterráneas y bajas en grasas reducen la mortalidad por todas las causas y el infarto de miocardio no fatal en pacientes con mayor riesgo cardiovascular; una dieta mediterránea no fue convincentemente superior a una dieta baja en grasas para estos resultados

Evidencia de certeza moderada respalda una dieta mediterránea para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que una dieta baja en grasas mostró poco o ningún beneficio para la reducción de accidentes cerebrovasculares

No requerido.

Todos los datos están disponibles gratuitamente en los apéndices. No hay datos adicionales disponibles.

Se agradece a Thomasin Adams-Webber por su ayuda con la estrategia de búsqueda. Regina El Dib falleció antes de la publicación.

Colaboradores: BCJ y AA concibieron el estudio. AA, GK, GHG y BCJ diseñaron el protocolo y los métodos del estudio. EB, GK y BCJ diseñaron y realizaron la estrategia de búsqueda. GK, AA, BS, MJ, CLH, LG, RK, WA, AMZ, JM, MAJC, MR, RED, EB, GHG, JZG y BCJ ayudaron con la adquisición o interpretación de datos. BS, GK y BCJ realizaron el análisis de datos. JZG, GK, LG, BCJ y GHG realizaron la evaluación GRADE. GK y BCJ escribieron el primer borrador del manuscrito. Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito en busca de contenido intelectual importante. GK, BS, MJ, LG, EB y BCJ brindaron apoyo administrativo, técnico o material. BCJ y AA supervisaron el estudio. GK, BS y BCJ son los garantes. El autor correspondiente da fe de que todos los autores enumerados cumplen con los criterios de autoría y que no se han omitido otros que cumplen con los criterios.

Financiamiento: Esta investigación no fue financiada por una subvención específica de ninguna agencia de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro. Fue financiado, en pequeña parte, por fondos de investigadores internos de la Universidad de Dalhousie (otorgados a BCJ).

Conflicto de intereses: Todos los autores completaron el formulario de divulgación uniforme del ICMJE en www.icmje.org/disclosure-of-interest/ y declaran: apoyo de la Universidad de Dalhousie para el trabajo presentado; ninguna otra relación o actividad que pudiera parecer haber influido en el trabajo presentado. BCJ recibió una subvención de Texas A&M AgriLife Research para financiar investigaciones iniciadas por investigadores relacionadas con las grasas saturadas y poliinsaturadas. La subvención provino de fondos institucionales de Texas A&M AgriLife de intereses y ganancias de inversión, no de una organización, industria o empresa patrocinadora.

Los autores principales (los garantes del manuscrito) afirman que el manuscrito es un relato honesto, preciso y transparente del estudio que se informa; que no se han omitido aspectos importantes del estudio; y que se hayan explicado todas las discrepancias del estudio planificado (y, si corresponde, registrado).

Difusión a los participantes y comunidades de pacientes y público relacionadas: planeamos difundir los resultados a las comunidades de pacientes relevantes a través del departamento de relaciones con los medios de nuestras instituciones.

Procedencia y revisión por pares: No encargado; revisado por pares externos.

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